一、企業(yè)概況

企業(yè)名稱

注冊地址

成立日期

  年    月    日

統(tǒng)一社會信用代碼

注冊資本

萬元

實繳資本

萬元

所屬細(xì)分行業(yè)

員工數(shù)量

人

企業(yè)性質(zhì)

□國有 □集體 □有限責(zé)任 □股份有限 □私營 □中外合資 □外商投資企業(yè)

企業(yè)劃型

□大型 □中型 □小型 

□微型

發(fā)展階段

□初創(chuàng)期 □成長期

□成熟期

企業(yè)稱號（可多選）

□戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)  □高新技術(shù)企業(yè)  □國家專精特新“小巨人”  □國家制造業(yè)單項冠軍  □省級專精特新冠軍企業(yè)  □省區(qū)域股權(quán)市場掛牌企業(yè)  □省級專精特新  □市級專精特新 

聯(lián)系人及職務(wù)

聯(lián)系電話

傳真

電子郵箱

企業(yè)獲獎情況

股權(quán)結(jié)構(gòu)

股東名稱

股東性質(zhì)    （國有/集體/私營/外資）

出資金額

(萬元)

出資方式

出資比例(%)

法人代表

姓名

性別

年齡

學(xué)歷

常住地址

聯(lián)系電話

簡要履歷

總經(jīng)理

姓名

性別

年齡

學(xué)歷

常住地址

聯(lián)系電話

簡要履歷

人力資源

年齡分布（人，%）

教育程度（人，%）

30歲以下

占比

30-40歲

占比

40歲以上

占比

大專及以下

占比

本科

占比

碩士及以上

占比

二、業(yè)務(wù)情況

企業(yè)產(chǎn)業(yè)類別

（比如新能源、新材料、電子信息、軟件服務(wù)、高端裝備制造、生物醫(yī)藥等）

主營業(yè)務(wù)

（200字以內(nèi) ，內(nèi)容包括企業(yè)主要的業(yè)務(wù)范圍、產(chǎn)品簡介等)

核心技術(shù)

（或商業(yè)模式）

（200字以內(nèi)，內(nèi)容包括企業(yè)產(chǎn)品、渠道、技術(shù)、商業(yè)模式、經(jīng)營理念等方面的核心競爭力）

所屬細(xì)分行業(yè)簡介

（200字以內(nèi)，內(nèi)容包括企業(yè)所屬細(xì)分行業(yè)情況、未來發(fā)展等）

核心管理團隊、技術(shù)團隊

（200字以內(nèi)，內(nèi)容包括企業(yè)管理、核心技術(shù)團隊情況）

競爭優(yōu)勢

（200字以內(nèi)，內(nèi)容包括介紹企業(yè)技術(shù)、品牌、質(zhì)量、服務(wù)等方面的優(yōu)勢）

三、項目基本信息

擬融資項目名稱

預(yù)計項目年限

□ 擬股權(quán)融資    □ 擬債權(quán)融資      □ 其他

擬股權(quán)融資金額

（萬元）

占股份比例

擬債權(quán)融資金額

（萬元）

擬融資項目情況（主要內(nèi)容和價值、限500字）

（500字以內(nèi)，內(nèi)容包括擬融資項目經(jīng)濟、社會效益、投資回收期等）

項目實施計劃

（內(nèi)容包括項目實施各個階段起訖日期、進度安排等）

投資預(yù)算

（內(nèi)容包括項目明細(xì)、金額、預(yù)算依據(jù)等）

四、財務(wù)狀況

審計情況

財務(wù)報表是否審計

□是     □否

審計機構(gòu)名稱（近三年）

主要

財務(wù)

數(shù)據(jù)

（萬元）

類別

2019年

2018年

2017年

資產(chǎn)總額

負(fù)債總額

凈資產(chǎn)

營業(yè)收入

主營業(yè)務(wù)收入

主營業(yè)務(wù)成本

銷售費用

管理費用

財務(wù)費用

凈利潤

五、財務(wù)預(yù)測

營業(yè)收入（萬元）

凈利潤（萬元）

凈資產(chǎn)利潤率（萬元）

3年后財務(wù)數(shù)據(jù)

預(yù)測依據(jù)

（200字以內(nèi)，內(nèi)容包括做出財務(wù)預(yù)測的依據(jù)，如行業(yè)成長性、企業(yè)成長性）

希望獲得的其他支持（如銀行貸款、引入的基金要求，行業(yè)資源、基礎(chǔ)支持，上市輔導(dǎo)等）

（200字以內(nèi)，內(nèi)容包括企業(yè)希望獲得銀行貸款，引進哪類型投資基金，希望獲得的管理、資源、技術(shù)支持，是否希望獲得上市輔導(dǎo)等）

六、客戶情況

公司主要客戶及所處行業(yè)

公司主要供應(yīng)商及所處行業(yè)

公司主要業(yè)務(wù)區(qū)域情況說明

七、重點關(guān)注事項

事項

是/否

情況說明

1、企業(yè)是否確定上市掛牌（IPO、新三板掛牌）

2、股東人數(shù)是否超過200人

3、歷史沿革是否涉及國企或集體企業(yè)改制

4、是否存在涉嫌出資不實的情形（重點關(guān)注無形資產(chǎn)出資、實物出資、自有資產(chǎn)評估增資等）

5、是否存在關(guān)聯(lián)方大額資金占用或?qū)﹃P(guān)聯(lián)方提供擔(dān)保

6、是否與控股股東、實際控制人存在同業(yè)競爭

7、是否存在影響?yīng)毩⑿缘某掷m(xù)性關(guān)聯(lián)交易

8、是否存在帳外收入及是否需要大額補稅

9、最近兩年是否存在重大違法違規(guī)行為

10、是否存在對外貸（借）款

11、是否存在涉訴情況

12、是否存在對外擔(dān)保情況

13、是否享受財政政策支持

                            企業(yè)法人簽名：

                               企業(yè)公章：

                            市級經(jīng)信部門意見（蓋章）：